Den som vill ha ett välfärdssamhälle med god sjukvård oberoende av hemort och social ställning kan inte uppnå det, ifall löner och andra ersättningar premierar något helt annat.
När det finns många läkare och många sjuksköterskor, men ändå gång på gång uppstår personalbrist i viktiga funktioner, är det ofta något fel på lönestrukturen. Bekvämare tjänster, eller tjänster där man vanligen träffar mindre besvärliga patienter, kan dra till sig personal om lönesättningen inte tar hänsyn till hur pressande och obekvämt arbetet kan vara. Ju plattare lönestruktur inom en yrkesgrupp i vården, destostörre är risken att de avlägsna orterna, de problemfyllda stadsdelarna eller de mest eländesfyllda och slitsamma klinikerna får vakanser – eller bemannas med oerfaren personal eller dyra stafettvikarier.
Detta är förvisso inte det enda orsakssambandet. Vetenskapens utveckling har gjort en del specialiteter smalare, med större krav på kunskap om vissa metoder, apparater eller terapier. Yrkesgrupper är inte heller utbytbara. Barnmorskor är barnmorskor. Narkossköterskor är narkossköterskor. I deras mest kvalificerade uppgifter kan de inte ersättas av vilka sjuksköterskor som helst. Finns inte de ekonomiska drivkrafterna för att vidareutbilda sig och gå specialistutbildningar kan personalbrist bli bestående. Det måste vara så mycket löneskillnad att det går att få kompetenta sökande till tjänster med skiftarbete.
Inte bara själva lönen bestämmer hur en tyngre insats och en vidareutbildning ersätts. Marginalskatterna på en ökad arbetstid – eller en höjd lön för svårare eller mer obekvämt arbete – har stor inverkan. Den skarpa marginaleffekten i bostadsbidragens nedtrappning vid ökad lön eller arbetstid kan också ha stor effekt i en del vårdyrken.
Sjuksköterskor träffas inte sällan när inkomstskattens brytpunkt ändras, i det missriktade syftet att fler i tjänstemannayrken i mellanbefattningar ska ges en skattesats som var tänkt för utpräglade höginkomsttagare.
Men vare sig skattepolitiken eller högskolorna kan helt avgöra om lönestrukturen inom och mellan vårdyrkena bidrar till att fylla vakanser eller till att förlänga vakanser och göda bemanningsbolag.
Det är lättvindigt och vilseledande att, vid personalbrist på vissa ställen, tala inställsamt om att vårdyrken i allmänhet ska uppvärderas. Mekanismen bakom vakanser och stängda avdelningar kan vara en helt annan. Det kan nämligen vara lika goda eller bättre löner och arbetsvillkor för vårdanställda som söker sig till mottagningar och kliniker där det är mindre belastning, lägre arbetstempo, enklare arbetstider eller en social sammansättning på patienterna som uppfattas som mindre besvärlig. Om lönestrukturen på det sättet cementerar personalbrist i vissa glesbygder och vissa socialt utsatta stadsområden ändras inte detta ifall hela löneskalan flyttas lika många promille eller procent uppåt, till exempel genom att märket i lönerörelserna spräcks och hela vården lyfts jämfört med industrin.
Arbetsgivarna, främst i landstingen men även i den privata vårdsektorn, kan, liksom de berörda facken, i rätt hög grad åstadkomma en lönestruktur som belönar rätt saker. Denna bör, tillsammans med ersättningsmodellerna som styr primärvården, motverka att vårdresurserna blir bättre där folkhälsan redan är bättre, men sämre där vårdbehoven av sociala skäl är större.
Detta är något centralt för sjukvårdens kvalitet och för att vårdenska ges efter medicinska behov, i stället för efter bostadsort och social status. Men det kräver klarspråk och realism, ävenfrån fackligt håll och i landstingspolitik. Löner bör ofta ändras på olika sätt på olika ställen. De som har det bekvämt har något att försvara och vill sällan höra den diskussionen. Sjukvårdsdebatt eller nyhetsförmedling där lönestrukturen förblir en tabubelagd fråga bidrar till att förlänga problemen.