Under graviditeten fick den 30-åriga förstföderskan från Sörmland ett särskilt stöd mot sin ängslan, med flera samtal med Kvinnoklinikens personal.
När hon gått en vecka över tiden beslutades det att förlossningen skulle sättas igång på medicinsk väg, delvis på grund av moderns oro.
Ingångsättningen gick till en början normalt, men efter en dag larmade hjärtövervakningssystemet för långsam puls hos barnet.
Trots det gjorde inte barnmorskan någon uppföljande kontroll av barnets hjärtrytm, utan fortsatte att ge att två doser av läkemedlet som skulle sätta igång värkarna.
Föräldrarna blev frustrerade och oroliga när värkarna ändå inte startade, och när barnmorskan försökte hitta barnets puls fanns där ingen.
Det konstaterades snart att barnet dött i magen.
"Händelsen har medfört ett stort trauma för föräldrarna med en lång sorgeprocess och psykiskt lidande som följd", skriver regionen i den lex Maria-anmälan som nu gjorts i fallet.
Efter att pojken dött dröjde det nästan tre hela dygn innan värkarna till slut kom igång och kvinnan kunde krysta ut det livlösa fostret.
Orsaken till dödsfallet har inte gått att fastställa, bland annat då föräldrarna valde bort obduktion, men även eftersom moderkakan mystiskt "försvann" efter förlossningen. En av klinikens överläkare skriver i internutredningen att detta "slarv" varken var professionellt eller acceptabelt, eftersom en analys av moderkakan i vissa fall kan ge svar på varför en förlossning gått snett.
Han är också kritisk mot att barnmorskan inte kontrollerade barnets hjärtrytm på nytt innan hon fortsatte att ge läkemedlet för att få igång värkarna. Det "är faktiskt en självklarhet", skriver han.
Vidare brast kommunikationen mellan paret och personalen. Kvinnan skulle ha fått en särskild förlossningsplanering med hänsyn till sin rädsla, men fick istället en planering enligt standardmodell där hennes önskemål inte framgick.
Föräldrarna skriver att de försummades – på grund av att de inte talar så bra svenska.
"Vi har väntat i fyra år på att få vårt första barn i Sverige, eftersom sjukhusen är bra. Men efter den här händelsen är vi rädda för att gå igenom sådan upplevelse igen. Vi försummades eftersom vi inte kommer från det här landet", skriver de.
Region Sörmlands chefsläkare Görel Wachtmeister har avböjt att kommentera fallet.