Händelsen är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Sjukhuset hade i förväg informerat om att det fanns en stor fallrisk hos personen. Därav hade en extra personal satts in för att hålla patienten under ständig uppsikt.
Trots det föll patienten upprepade gånger under sina två dygn i kommunens omsorg. Den sista gången slog personen i huvudet allvarligt. Vid tidpunkten för fallet hade extrapersonalen lämnat den äldre obevakad för att hjälpa en annan patient på korttidsboendet.
Varken omsorgpersonal eller sjuksköterska upptäckte först några skador på patienten. Först senare under kvällen larmade anhöriga om att den äldre hade ont i huvudet. Efter en ny bedömning skickades personen till sjukhus där en allvarlig skada konstaterades. Patienten fick därefter vårdas inneliggande på sjukhus i tio dagar.
Då den äldre från första början hamnat på sjukhus efter att ha fallit i hemmet borde hen ha skickats direkt när händelsen inträffade. Nu dröjde det över åtta timmar, något som inneburit en risk för att skadan kunnat förvärrats, konstaterar kommunen i sin egen utredning.
Händelsen är nu anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som en allvarlig vårdskada.
I sin rapport konstaterar kommunen att det rått oklarheter kring om patienten skulle ha ständigt vak eller bara extra tillsyn. Personalen har också upplevt att de varit för få och menar att extraresursen behövts ute i verksamheten för att klara det ordinarie arbetet.
Johan Lindström som är förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen beklagar det inträffade.
– Det vi nu måste säkra är överföringen av information så den når fram till personalen som är anställd för att genomföra uppgiften. Det pågår också ett arbete med att tydliggöra vad de olika graderna av tillsyn innebär i handlingsplanerna.
Johan Lindström, förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun.
Har boendet varit underbemannat?
– Det är jättesvårt att uttala sig om. Det handlar om ett korttidsboende där behoven varierar stort. Uppenbarligen upplevde de som var i tjänst just då att det var så.
Är det något ni förhåller er till?
– Absolut, jag tror framförallt en av våra huvudsakliga slutsatser är att det nog varit för få tillsvidareanställda på plats. Generellt satsar vi nu på att radikalt minska våra behov av timvikarier och att anställa upp tillsvidareanställda sjuksköterskor.