Mannen, som senare avled, behandlades med ett virushämmande läkemedel på grund av en misstänkt infektion i näthinnan. Han var inbokad på veckovisa kontroller och skulle även lämna blodprover eftersom läkemedlet kunde hämma produktionen av vita blodkroppar.
Läkemedlet skrevs ut från ögonkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro, men uppgifter om läkemedelsbehandlingen infördes aldrig i mannens journal.
När mannen senare under hösten drabbades av feber och hudutslags sökte han sig till en vårdcentral. Därifrån remitterades han till akutmottagningen på MSE. Han kunde vid tidpunkten knappt stå på benen och blodtrycket kunde inte heller mätas, enligt IVO.
På akuten dröjde det dock fem timmar innan mannen blev undersökt av sjuksköterska och sedan av jourhavande medicinläkare. Och då var hans tillstånd försämrat. Prover visade att han hade mycket lågt antal vita blodkroppar. Han avled efter ett dygns intensivvård.
IVO pekar på att såväl ögonkliniken, som vårdcentralen och akutmottagningen begått fel i vården av mannen. Myndigheten konstaterar dock att både ögonkliniken och berörd vårdcentral har vidtagit åtgärder. Värre är det med akuten.
Efter intervjuer och en oanmäld inspektion på mottagningen konstaterar IVO att det kvarstår brister i rutiner när det gäller att bedöma, prioritera och sortera nykomna patienter, så kallad triagering. Vidare påpekas att rutiner för övervakning, uppföljning och omprioritering saknas. Även rutiner för att bevaka provsvar är oklara.
Dessutom saknas plan för hantering av situationer då akuten är överbelastad. Myndigheten ifrågasätter till sist om "lokaler och personalbemanning är anpassade för att på ett säkert sätt ta hand om patienterna".