Kirurgkliniken på Mälarsjukhuset har själva utrett händelsen när det allvarliga läget för en 60-årig kvinna i våras missbedömdes. Med resultatet att hon höll på att förblöda.
Kvinnan i 60-årsåldern kom akut in till Mälarsjukhuset i våras med kraftiga buksmärtor.
Buken och bröstkorgen undersöktes med hjälp av datortomografi, och här upptäcktes att kvinnan hade lunginflammation och att det dessutom blödde från ett blodkärl i levern. Hon förbereddes för transport till Akademiska sjukhuset i Uppsala och en endoskopisk operation för att få stopp på blödningen.
Medan patienten lämnades oövervakad i väntan på transporten drabbades hon av en livshotande blödningschock. Eskilstunaläkarna fick lov att utföra en akut bukoperation, och först därefter kunde kvinnan transporteras till Uppsala för det ursprungliga ingreppet.
Kirurgkliniken på Mälarsjukhuset har gjort en egen internutredning av händelseförloppet. De bakomliggande orsakerna till den livshotande situationen kvinnan hamnade i bedömer Region Sörmland vara att patientens allvarliga tillstånd undervärderades. Hon lämnades med bristande övervakning i väntan på ambulanstransporten till Akademiska.
Regionen har också anmält det inträffade till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
"Det är svårt att avgöra om det allvarliga medicinska tillståndet hade kunnat undvikas med övervakning på högre vårdnivå innan transport, varför lex Mariaanmälan görs för att få det prövat. Vi bedömer det som risk för allvarlig vårdskada", skriver chefsläkare Bettina Ouvrier i sin anmälan.
Patienten är i dag helt återställd och mår enligt regionen bra.