Socialstyrelsen har bland annat granskat åldringens journaler från sjukhuset och äldreboendets egen dokumentation av såren och konstaterar flera brister.
Det saknades beskrivningar på sårens utseende, storlek och sårsmärta i äldreboendets dokumentation. Det framgår inte heller på vilket sätt äldreboendet har behandlat åldringens sår, som var så allvarliga att fluglarver slutligen kläcktes i dem. Risken för trycksår har heller inte bedömts av äldreboendet, menar Socialstyrelsen - något som inte kan vara förenligt med god vård, skriver de i sitt beslut.
Sammantaget är bristerna i omvårdnaden så allvarliga att Socialstyrelsen kräver att verksamhetschefen på äldreboendet ska se till att journalföringen förbättras och att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan tillsammans med äldreboendets chef ska se till att vården av trycksår blir bättre. Händelsen inträffade 2010.