Det var en morgon i november förra året som dagpersonalen på ett kommunalt vård- och omsorgsboende i Eskilstuna hörde att en brukare ropade på hjälp. Det visade sig att en grind utanför lägenhetsdörren hade reglats med buntband.
LÄS MER ► Låste in dement med buntband
Händelsen utmynnade i en lex Sarah-anmälan till IVO. Nu har IVO granskat händelsen och konstaterat att det begåtts ett allvarligt fel.
Nattpersonalens förklaring var att den boende rörde sig väldigt mycket och ställde till problem för de andra som bodde där. Dessutom skulle inlåsningen underlätta för en vikarie som jobbade sin första natt.
IVO skriver i sitt beslut att äldreboendet snabbt avhjälpte det inträffade och att man också vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.
Men IVO tänker inte släppa händelsen helt och hållet. Inspektionen ser så allvarligt på det inträffade att man kommer att fortsätta granska verksamheten vid äldreboendet.