Två vikarier på Lagersbergsgården svarade inte på larm under flera timmar. En av vikarierna menar att hen inte hade tillgång till systemet. Kommunen menar dock att båda vikarierna fått inloggningsuppgifter samt introduktion.
Dagen den 13 juli saknades ordinarie personal på en avdelning på Lagerbergsgården.
I stället fick två vikarier ansvar över verksamheten – något som inte ska ha fungerat, enligt en utredning Eskilstuna kommun gjort.
Där framkommer det att de två vikarierna inte svarat på larm under drygt två och en halv timme.
Under tiden ska en boende ha ramlat. Personen uppges ha larmat 63 gånger på personalen mellan klockan 11 och 14.30 – utan att ha fått någon hjälp.
Personen upptäcktes först när kvällspersonalen klivit på sitt pass och fick sedan hjälp upp. Efter undersökning visade det sig att personen inte skadat sig fysiskt i fallet.
En av vikarierna har berättat att hen varken haft tillgång till verksamhetssystemet eller fått introduktion i hur det används och därför inte haft möjlighet att svara på larm.
Men enligt uppgifter som utredarna tagit del av fick de båda vikarierna inloggning till systemet redan i början av maj och enhetschefen menar att de fått mer introduktion än vad vikarier brukar få.
Förutom att vikarierna inte svarat på larm ska de även ha brustit i omvårdnad, mathållning och dokumentation, enligt kommunens rapport. De ska bland annat inte ha dokumenterat något under hela arbetspasset, vilket en av vikarierna också menar beror på att hen inte visste hur det skulle göras.
Jenny Romeström är chef på den aktuella enheten.
– Jag ser väldigt allvarligt på den här händelsen. Det gjorde att jag lade in en anmälan om lex Sarah direkt när jag fick till mig det här och de aktuella personerna plockades ur tjänst omedelbart, säger hon och fortsätter:
– Det här var personer som inte skulle arbeta i våra verksamheter och de gör inte det längre.
Hur kunde det här ske?
– Det är det vi diskuterar nu för att försöka förebygga att det händer igen. Men det är jättesvårt att säga, det handlar om individer, för vi kan inte se att det här är någon utbredd problematik.
– Vi arbetar nu med vårt kvalitetsarbete för att försöka hitta sätt där vi säkerställer att all personal genomför det de ska och kan genomföra det.
Vidare framkommer det i utredningen att varje avdelning i största möjliga mån alltid ska bemannas av minst en ordinarie personal, men att den anställda som var tilltänkt i den här situationen inte ville lämna sin ordinarie avdelning, något som resulterade i att de två vikarierna fick bemanna avdelningen själva.
Är det vanligt att ordinarie personal inte vill lämna sin enhet?
– Det är jättesvårt att svara på generellt. Helst vill ju de flesta vara på sin hemavdelning, men vi har inte sett att det här är ett utbrett problem som är återkommande. Nu har vi så klart lyft upp det här som ett exempel på en allvarlig händelse som kan ske om man inte följer planeringen. Tidigare har man nog inte riktigt förstått vikten av att hålla planeringen, säger Jenny Romeström.
Händelsen bedöms av kommunen som ett missförhållande och har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah.
Enheten har även upprättat en åtgärdsplan som innefattar att säkerställa att planeringen fullfölja och att samtliga medarbetare vet vad de ska göra samt vad som förväntas av kollegorna.