Dagen den 13 juli saknades ordinarie personal pÄ en avdelning pÄ LagerbergsgÄrden.
I stĂ€llet fick tvĂ„ vikarier ansvar över verksamheten â nĂ„got som inte ska ha fungerat, enligt en utredning Eskilstuna kommun gjort.
DÀr framkommer det att de tvÄ vikarierna inte svarat pÄ larm under drygt tvÄ och en halv timme.
Under tiden ska en boende ha ramlat. Personen uppges ha larmat 63 gĂ„nger pĂ„ personalen mellan klockan 11 och 14.30 â utan att ha fĂ„tt nĂ„gon hjĂ€lp.
Personen upptÀcktes först nÀr kvÀllspersonalen klivit pÄ sitt pass och fick sedan hjÀlp upp. Efter undersökning visade det sig att personen inte skadat sig fysiskt i fallet.
En av vikarierna har berÀttat att hen varken haft tillgÄng till verksamhetssystemet eller fÄtt introduktion i hur det anvÀnds och dÀrför inte haft möjlighet att svara pÄ larm.
Men enligt uppgifter som utredarna tagit del av fick de bÄda vikarierna inloggning till systemet redan i början av maj och enhetschefen menar att de fÄtt mer introduktion Àn vad vikarier brukar fÄ.
Förutom att vikarierna inte svarat pÄ larm ska de Àven ha brustit i omvÄrdnad, mathÄllning och dokumentation, enligt kommunens rapport. De ska bland annat inte ha dokumenterat nÄgot under hela arbetspasset, vilket en av vikarierna ocksÄ menar beror pÄ att hen inte visste hur det skulle göras.
Jenny Romeström Àr chef pÄ den aktuella enheten.
â Jag ser vĂ€ldigt allvarligt pĂ„ den hĂ€r hĂ€ndelsen. Det gjorde att jag lade in en anmĂ€lan om lex Sarah direkt nĂ€r jag fick till mig det hĂ€r och de aktuella personerna plockades ur tjĂ€nst omedelbart, sĂ€ger hon och fortsĂ€tter:
â Det hĂ€r var personer som inte skulle arbeta i vĂ„ra verksamheter och de gör inte det lĂ€ngre.
Hur kunde det hÀr ske?
â Det Ă€r det vi diskuterar nu för att försöka förebygga att det hĂ€nder igen. Men det Ă€r jĂ€ttesvĂ„rt att sĂ€ga, det handlar om individer, för vi kan inte se att det hĂ€r Ă€r nĂ„gon utbredd problematik.
â Vi arbetar nu med vĂ„rt kvalitetsarbete för att försöka hitta sĂ€tt dĂ€r vi sĂ€kerstĂ€ller att all personal genomför det de ska och kan genomföra det.
Vidare framkommer det i utredningen att varje avdelning i största möjliga mÄn alltid ska bemannas av minst en ordinarie personal, men att den anstÀllda som var tilltÀnkt i den hÀr situationen inte ville lÀmna sin ordinarie avdelning, nÄgot som resulterade i att de tvÄ vikarierna fick bemanna avdelningen sjÀlva.
Ăr det vanligt att ordinarie personal inte vill lĂ€mna sin enhet?
â Det Ă€r jĂ€ttesvĂ„rt att svara pĂ„ generellt. Helst vill ju de flesta vara pĂ„ sin hemavdelning, men vi har inte sett att det hĂ€r Ă€r ett utbrett problem som Ă€r Ă„terkommande. Nu har vi sĂ„ klart lyft upp det hĂ€r som ett exempel pĂ„ en allvarlig hĂ€ndelse som kan ske om man inte följer planeringen. Tidigare har man nog inte riktigt förstĂ„tt vikten av att hĂ„lla planeringen, sĂ€ger Jenny Romeström.
HÀndelsen bedöms av kommunen som ett missförhÄllande och har nu anmÀlts till Inspektionen för vÄrd och omsorg enligt lex Sarah.
Enheten har Àven upprÀttat en ÄtgÀrdsplan som innefattar att sÀkerstÀlla att planeringen fullfölja och att samtliga medarbetare vet vad de ska göra samt vad som förvÀntas av kollegorna.