Spädbarnet behövde förlösas med kejsarsnitt i vecka 24. Det skedde på MSE utan problem.
Först var barnets läge stabilt, men komplikationer tillstötte något dygn senare. Behandlingen lyckades inte och barnet avled. Chefläkaren gjorde en lex Maria-anmälan för att få fallet genomlyst.
Socialstyrelsen konstaterar att föräldrarna motsatt sig obduktion av sin bebis. Därför är det oklart om felaktig behandling bidrog till barnets symptom, eller om det bara fanns naturliga orsaker.
Hursomhelst konstaterar Socialstyrelsen att kontinuerlig erfarenhet av behandlingen är nödvändig för att lyckas vid vård av för tidigt födda barn. Den erfarenheten finns på kliniken i Uppsala, och därför borde barnet ha förts dit. Så säger också det avtal som finns mellan sjukhusen. Men det avtalet behöver formaliseras och preciseras för att verkligen användas på rätt sätt, fastslår Socialstyrelsen.
Dessutom var ansvarsfördelningen oklar mellan de läkare som var i tjänst, anser Socialstyrelsen.
Myndigheten påpekar att sådana här frågor ska lösas av arbetsledningen. Därför riktar man inte kritik mot någon läkare som speciellt ansvarig för det inträffade, utan kräver att ledningen åtgärdar problemen så att de inte upprepas.