Det var sommaren 2021 som en man i 70-årsåldern förbereddes för en planerad operation av bukväggs- och ljumskbråck på kirurgkliniken på Mälarsjukhuset.
I samband med röntgenundersökning av buken upptäcktes en förändring på levern, och i remissvaret var radiologläkaren tydlig; här fanns ett behov av fortsatt utredning av fyndet, som misstänktes vara cancer.
Men radiologens röntgensvar blev liggande och uppmärksammades först tre månader senare. Patienten informerades och en ny röntgenundersökning genomfördes. Vid det laget hade levercancern spritt sig till buken och gick inte att operera bort.
Mannen fick palliativ cellgiftsbehandling, och han avled ett år efter cancerdiagnosen.
– Att det tog tid innan röntgensvaret uppmärksammades bedöms ha orsakat en fördröjd cancerbehandling, och sannolikt förkortade det patientens liv, säger Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier. Hon har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Händelseförloppet på sjukhuset har kartlagts och utredningen visar att det finns fastställda och kända rutiner på kirurgkliniken som inte efterföljts här. Kliniken har i efterhand även sett till att förtydliga sina administrativa rutiner.
Allvarliga vårdskador ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Det kallas för en lex Maria-anmälan och görs av chefsläkarna i Region Sörmland.