Mannen bor i norra Sörmland och var runt 70 när han opererades och därefter strålades för prostatacancer på kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset.
Onkologläkaren rekommenderade också en kompletterande hormonbehandling i två och ett halvt år. Om det här informerades patienten muntligt.
Sen gick åren, och mannens vårdcentral och en annan sjukhusklinik bistod med att förnya receptet när det behövdes. Tills personal på urologmottagningen under ett återbesök upptäckte att mannen nu tagit medicinen i fem och ett halvt år.
– Någon skriftlig planering eller angivet stoppdatum för behandlingen framgick inte i patientens journal, konstaterar Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier, som nu anmäler det inträffade enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
– Verksamheten har gjort en internutredning där det framgår att det förelegat bristande kontroll och samordning hos flera vårdinstanser, som förnyat recept efter planerat avslut av hormonbehandlingen.
En ny rutin med bättre ansvarstagande för uppföljning och provtagning – som gäller all efterföljande behandling efter prostatacancer – är framtagen på kliniken, i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
Mannen är i dag runt 75 år, och har enligt regionen sannolikt inte fått några bestående men av den långa hormonbehandlingen.