I december 2013 flyttade mannen från egen boende till ett vårdboende i Eskilstuna kommun Han var sedan flera år diagnostiserad diabetiker och medicinerade med tabletter. Hans blodsocker hade regelbundet kontrollerats på vårdcentral.
På boendet blev mannens hälsa allt sämre. I februari noterades att han var orolig och nedstämd och mannen ordinerades antidepressiv medicin. Medicineringen avbröts dock sedan mannen drabbats av yrsel, fallit och blivit allmänt förvirrad. Mannens närstående ansåg att han inte var sig lik.
I mars undersöktes mannen av distriktsläkare som bedömde att mannens "neurologiska tillstånd" var utan anmärkning. Följande dag somnade mannen mitt i en måltid och dagen därpå sov han under lunchen, och han var svår att få kontakt med. En sjuksköterska på boendet kontrollerade bland annat mannens blodsocker som då var så högt att det var omätbart.
Distriktsläkaren informerades och denne uppger att den omedelbara ordinationen var att föra mannen till akutmottagningen. Först efter 90 minuter togs dock beslutet. Väl på sjukhuset hamnade mannen i koma, och en knapp vecka senare avled han.
Vuxennämnden i Eskilstuna kommun har i en internutredning påvisat flera brister. Bland annat hade mannens diabetesdiagnos inte uppmärksammats av vare sig sjuksköterska eller distriktsläkare, det fanns även brister i sjuksköterskekontinuitet och kompetensbrist hos omvårdnadspersonal.
Av utredningen framgår att ansvarig sjuksköterska hade noterat att det fanns en blodsockerkurva som visade att mannens värden var normala. Kurvan tillhörde dock en annan patient och utredningen visar att ingen provtagning hade utförts på den aktuella mannen.
Inspektionen för vård och omsorg ser allvarligt på att mannens diabetes inte uppmärksammades och att inga blodsockerkontroller utfördes. IVO påtalar även brister i samverkan mellan sjuksköterska och läkare, samt mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. IVO anser att berörd sjuksköterska borde ha kontrollerat att blodsockerkontroller utfördes samt följt upp mannens värden. Mannen borde också, utan fördröjning, ha skickats direkt till sjukhus då han var okontaktbar med omätbara blodsockervärden.
"IVO vill även uppmärksamma vuxennämnden på att byte av boendeform innebär ofta ändrade rutiner i flera avseenden såsom födointag, säkrare läkemedelsintag med mera. Ett byte av boendeform bör föranleda skärpt uppmärksamhet både av sjuksköterskan och läkaren med en genomgång av den boendes läkemedel avseende eventuell provtagning och observation. Kommunen har ett ansvar att säkerställa att ansvarig läkare får nödvändig information om en boendes inflyttning till särskilt boende.