Händelsen som anmälts enligt lex Maria ska nu utredas av Inspektionen för vård och omsorg.
Det var under hösten 2022 som mannen från norra delen av Sörmland kom in till Mälarsjukhuset med sepsis, även kallat blodförgiftning. Då blodförgiftningen orsakat inflammation i gallgången, bedömdes det att patienten var i behov av ett avlastande dränage och mannen flyttades därför till ett universitetssjukhus där ingreppet utfördes.
– Dränaget kan man lägga här också, men just den här dagen hade man inte rätt kompetens för det som man skickade patienten till ett annat sjukhus, säger Bettina Ouvrier, chefsläkare på Region Sörmland.
Efter ingreppet flyttades patienten tillbaka till Mälarsjukhuset. Det var först efter några dagar som man upptäckte att allt inte hade gått som planerat, då gallvätska läckte ut i lungsäcken. Därefter konstaterades det att patienten fått en leverblödning. Dränaget visade sig sitta fel och hade punkterat lungsäcken. Ett nytt sattes in – den här gången i Eskilstuna.
– Det lyckas rent tekniskt, men det uppstår ytterligare komplikationer, säger hon.
En ny blödning uppstår efter det nya ingreppet och patienten skickas därför tillbaka till universitetssjukhuset för att stoppa blödningen. Operationen lyckades – men patienten avled kort därefter.
Enligt Bettina Ouvrier är anläggning av ett dränage inte alltid ett lätt ingrepp, beroende på patientens sjukdomstillstånd och kan medföra olika komplikationer. Därför är det svårt att säga vad som orsakat dödsfallet – det felsatta dränaget på universitetssjukhuset eller den sena upptäckten eller patientens behov av ett nytt dränage.
Då två kliniker varit inblandade har händelsen utretts av både Mälarsjukhuset och det aktuella universitetssjukhuset. Nu anmäler även Region Sörmland händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
– Vi behöver för framtiden se över hur vi remitterar och lär oss av det som inte gick som det var tänkt, säger Bettina Ouvrier.