Händelsen anmäldes av kvinnans son till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som nu kommit med sitt beslut.
IVO betonar att man inte ifrågasätter personalens bedömning att en sänggrind skulle bli ett hinder och en fara för patienten när hon steg upp för att gå på toaletten. Däremot får sjukhuset kritik för att detta inte finns dokumenterat i journalen.
En följd av fallet blev att kvinnan ådrog sig både nackfraktur och hjärnblödning. Anhöriga informerades om frakturen, men inte om blödningen i hjärnan. Också för detta får sjukhuset nu kritik.