Hällbyanstalten informerades inte om att den nya fången hade gjort ett självmordsförsök i nära anslutning till förflyttningen.
Orsaken till att utredningen initierats är misstankar om bristfällig kommunikation och informationsinhämtning kring en klient. I slutet av förra året kom han till Hällbyanstalten för att avtjäna sitt straff.
Fången hade innan han kom till Hällbyanstalten varit på två häkten och två andra anstalter. Vid flera tillfällen hade han utfört självskadande handlingar. Han hade även uttryckt självmordstankar och stått på så kallad sekundbevakning.
I en uppföljande hälsoundersökning som genomfördes dagen före flytten till Hällby framkom dock inga specifika avvikelser. Klientens mående beskrevs visserligen som instabilt men i överlämningen sades inget om att mannen hade gjort ett självmordsförsök senaste veckan.
En av de första kvällarna på Hällbyanstalten, i samband med medicinutdelning vid 21-tiden, hittades klienten livlös på sitt bostadsrum.
Personal larmade ambulans och påbörjade hjärt- och lungräddning, vilket kan ha räddat mannens liv.
När ambulanspersonal anlände var klienten vid medvetande.
Personal på Hällbyanstalten kan ha räddat en fånges liv.
Enligt Kriminalvårdens egen utredning hade händelsen kunna undvikas om mannen hade fått träffa sjukvården vid den uppföljande hälsoundersökningen.
Beträffande vilka åtgärder som behövs för att undvika att något liknande inträffar igen skriver myndigheten:
"Då det fanns brister i kunnande om vad som ska rapporteras vidare vid en förflyttning behöver det klargöras nationellt".