"Vi måste våga prata om det som inte blev så bra också, och vara transparenta", säger Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier och anmäler kunskapsbristen på en vårdavdelning på Mälarsjukhuset som en vårdskada till Ivo.
Mannen i 70-årsåldern var sjuk i cancer sedan tidigare när han i vintras kom upp akut på en vårdavdelning på Mälarsjukhuset för att en magsond behövde sättas in.
Plötsligt stannade patientens hjärta. Och vad som sedan hände har varit föremål för en intern kartläggning och utredning.
– En sjuksköterska och en undersköterska påbörjade hjärt-lungräddning enligt riktlinjerna. Men ingen annan av kollegorna visste vad som behövde göras och därför tog det tid innan sjukhusets hjärtstoppteam larmades, berättar Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier.
– När ett hjärtstopp sker ska det snabbt larmas, en akutvagn ska hämtas direkt och en rad andra saker måste göras. Att rutiner inte följs på det här sättet är ett oerhört systemfel. Personalen måste ha grundkunskaperna i ryggmärgen. Det var inte ens hyrpersonal eller nyanställda det handlade om, utan avdelningens ordinarie. Så här illa kan det inte få vara.
Mannen, boende i norra delen av Sörmland, avled. Om dödsfallet berodde på den försenade hjärt-lungräddningen, HLR, vill inte Bettina Ouvrier spekulera i.
– Nej det är svårt att säga. Men ska man någon gång få igång ett hjärta med HLR så ska det ju vara på ett sjukhus. Vi vill att alla människor i hela samhället ska kunna hjärt-lungräddning, då måste man kunna kräva att sjukvårdspersonalen har kompetensen och kunskaperna. Här visste de två första vad de skulle göra, resten hade det inte klart för sig. Man får skämmas lite. För ja, det här är pinsamt för oss, livräddande insatser måste bara sitta.
Men genom att sätta ljus på det inträffade, och genom att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria, hoppas Bettina Ouvrier att regionen ska kunna säkerställa att all sjukvårdspersonal på varje enhet kan det som efterfrågas.
– Vi måste våga prata om det som inte blev så bra också, och vara transparenta.
Den berörda kliniken har startat teamtränings- och utbildningsinsatser, med planerade repetitionsutbildningar.
Det primära syftet med en anmälan enligt Lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada/sjukdom eller risk för sådan, för att förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden.