Socialstyrelsen ser flera brister kring händelserna som inträffade i somras. Den kvinnliga patienten hade lagts in på frivillig grund. Dagen efter ville hon skriva ut sig. Kvinnan uppgav att hon skulle sluta äta mediciner, gå hem och avsluta sitt liv.
Avdelningen kallade på en läkare för att göra en vårdintygsbedömning. Samma kväll, fortfarande inskriven på avdelningen skar sig kvinnan så illa att hon fick sys. Läkaren som kallats in för att bedöma om kvinnan skulle tvångsvårdas hade inte dykt upp.
Dagen därpå gjordes dock en bedömning. Läkaren ansåg då inte att kvinnan uppfyllde kriterierna för psykiatrisk tvångsvård, och kvinnan skrevs ut.
Ett par dagar senare kom en remiss från kirurgen. Kvinnan hade återigen skurit sig och nu beslutades om tvångsvård. Väl på avdelningen, efter läkarbeslut, sänktes dock graden av övervakning och kvinnan kunde skada sig själv en tredje gång på kort tid.
Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att det tog anmärkningsvärt lång tid innan det gjordes en vårdintygsbedömning. Myndigheten påtalar även vissa journalföringsbrister samt det felaktiga i att, som avdelningen gjorde, låta personaltillgången avgöra i hur hög grad kvinnan skulle övervakas.
Bristerna anses vara så allvarliga att Socialstyrelsen avser att öppna ett nytt ärende mot vårdgivaren "för att ta ställning till om ytterligare åtgärder ska vidtas".