Fallet med Ali inträffade i januari i fjol. Pojken togs in för att sy en sårskada på överläppen och drabbades av en bronkospasm i samband med att han skulle väckas ur narkosen. Han ådrog sig hjärnskador på grund av syrebristen, och uppmärksammades första gången dåskrev vi om Ali och hans föräldrar vars tillvaro har kullkastats fullständigt på grund av ingreppet.
Men även om nu både medicinalrådet och enhetschefen avslutar IVO-ärendet så instämmer de båda samtidigt i den kritik som professor Per-Arne Lönnqvist riktade mot Mälarsjukhusets personal i sin utvärdering.
– Det är en fruktansvärd händelse och ingen vill att den ska upprepas någonsin, säger Hans Rudstam i en kommentar.
– Det får helt enkelt inte ske.
Målet för IVO är inte att söka eventuella syndabockar utan att se till att vården lär sig och blir säkrare.
En av följderna på Mälarsjukhuset kan bli att i barn under tre år remitteras till barnanestesiolog.
Det är ett av de förslag som professor Per-Arne Lönnqvist lade fram när han fick i uppdrag att hjälpa Mälarsjukhusets personal att genomlysa olyckan med Ali Alkadhim.
Professorn tryckte också på att han ingenstans i dokumentationen fann något som tydde på att sjukhuspersonalen genomförde en väl avvägd diskussion "om risk-nytta i det aktuella sammanhanget".
Han hävdar att de båda stygn som åtgärdade den skadade läppen kunde utföras vid ett senare tillfälle då barnet blivit större och anestesiriskerna mindre.
Lönnqvist menar också att man på Mälarsjukhuset bör se till ett behov av kontinuerlig fortbildning av personalen och att man ändå noga överväger ett resonemang så att "adekvat fasta kontra sövning" sker på en tidpunkt på dygnet då både "kompetens och allmän bemanning" finns på plats.
– Rutinerna har setts över, men om detta vet verksamhetschefen Marie Fahlgren Brodin mera, säger Hans Rudstam.
Kommer ni att följa upp ärendet för att se att rutinerna verkligen förändrats?
– Det gör vi fortlöpande när vi besöker sjukhusen i andra ärenden, säger Hans Rudstam.
Vi har sökt verksamhetschefen Marie Fahlgren Brodin för en kommentar utan framgång.