Under hjärtoperationen på Akademiska sjukhuset i Uppsala drabbades mannen av stroke, vars konsekvenser tyvärr inte gick att begränsa. "En förfärlig konsekvens i ett mycket tungt och sorgligt ärende", säger Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier som anmält hjärtskadan till Ivo.
Mannen som bor i de norra delarna av Sörmland och är i 70-årsåldern skadades svårt i en trafikolycka en dag i juni i år. Han kastades av sin motorcykel och på akutmottagningen på Mälarsjukhuset konstaterades flera frakturer, inklusive flera revbensbrott, och en punkterad lunga som gav mannen andningssvårigheter. Lungsäcken behövde tömmas på blod.
Det var i samband med dränageläggningen som vänster hjärtkammare skadades. Instrumentet stacks in i hjärtat i stället för ner i lungsäcken. Det allvarliga misstaget och det snabbt kritiska läget upptäcktes direkt av läkarna och mannen transporterades i ilfart – fortfarande med instrumentet kvar i hjärtat under resan – till Akademiska sjukhuset i Uppsala, där en akut hjärtoperation utfördes.
Under operationen drabbades mannen av en stroke. Men den upptäcktes inte då utan kunde diagnostiseras först när patienten vaknat ur narkosen.
– Personalen märker då att något är galet med patienten och datortomografi visar att det handlar om en hjärninfarkt. Det fanns då inga möjligheter att minska skadorna som redan uppstått tyvärr. Akademiska bedömde att det var för sent för en strokeoperation eller medicinsk behandling, det måste man hinna göra inom ett visst tidsfönster efter en stroke.
– Misstaget att sticka instrumentet i hjärtat och den stora hjärtoperationen med öppen bröstkorg är allvarligt nog. Utöver det får patienten alltså en bestående skada av stroken. En förfärlig och ödesdiger konsekvens i ett extremt olyckligt och mycket tungt och sorgligt ärende, konstaterar Region Sörmlands chefsläkare Bettina Ouvrier.
Hon har anmält den mycket allvarliga vårdskadan som inträffade på Mälarsjukhuset – hjärtsticket – enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Stroken klassas inte som en vårdskada i sammanhanget.
Mannen kom till Mälarsjukhuset med skador efter mc-olyckan och fick lämna sjukhuset i ilfart igen, när läkare olyckligt råkat skada hans hjärta i stället för att tömma lungsäcken på blod.
Mannen fick sammanlagt tillbringa tre månader på sjukhus och specialiserade rehabkliniker, i Sörmland och i andra län, och han är fortfarande inte återställd. Rehabiliteringen fortsätter.
– Han har kvarstående funktionsnedsättningar efter sin stroke, men hans frakturer efter trafikolyckan har läkt. Och hjärtat är vad jag förstår friskt, säger Bettina Ouvrier.
Flera rutinförändringar har gjorts på Mälarsjukhuset för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.