Johan Lindström, chef för vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun, konstaterar att ett allvarligt missförhållande skett i hanteringen kring mannens försvinnande.
Under första helgen i februari försvann 63-årige Pentti Sutelainen från sitt hem i centrala Eskilstuna.
Sedan dess har han varit borta – trots omfattade sökinsatser.
Eskilstuna kommun anmäler nu sig själv till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah, efter att en person försvunnit från sitt hem mellan två hemtjänstbesök.
Johan Lindström, vård- och omsorgsförvaltningen, kan inte uttala sig om vem utredningen rör.
Men för Pentti Sutelainens syster Eeva Jessen, står det klart att det rör sig om brodern.
– Han hade hjälp från den hemtjänsten och datumet är då han försvann, säger hon.
Hon anser att hemtjänstpersonalen borde informerat henne tidigare om Penttis försvinnande – då de kontaktade henne först på måndagen.
– Varför kontaktade de inte mig direkt?, säger hon.
I utredningen framkommer det att mannen, som enligt Eeva Jessen är hennes bror, hade besök av hemtjänsten tidigare samma dag som försvinnandet. Då ska han ha uttryckt att han inte mådde så bra.
Hemtjänstpersonalen valde därför att stanna kvar en timme och prata med honom. Personalen ska ha uppfattat att han mådde bättre efter samtalet och gick därför tillbaka till sina andra arbetsuppgifter – utan att ha vetskap eller läst på om mannens vårdplan, där det framkommer vilka rutiner som gäller när han säger att han inte mår bra.
När en annan medarbetare från hemtjänsten skulle besöka mannen på kvällen, upptäckte hen att mannen inte var hemma. Tre timmar senare var han fortfarande inte hemma.
Enligt utredningen har medarbetaren frångått de rutiner som ska följas när en brukare inte öppnar dörren eller oväntat är borta.
Väl på hemtjänstkontoret ska medarbetaren som träffat mannen under dagen berättat för en kollega vad som framkommit i deras samtal och blivit tillsagd att kontakta en sjuksköterska.
Det ska då ha skett en fördröjning, både innan den aktuella medarbetaren informerade sjuksköterskan och innan sjuksköterskan försökte kontakta mannen på telefon. Hur lång fördröjning det handlar om framkommer dock inte av utredningen.
Förvaltningschefen Johan Lindström menar att det är svårt att se att händelseförloppet skulle kunnat förhindras. Däremot har man påträffat allvarliga brister i hanteringen av ärendet – där flera rutiner frångåtts.
– Personal ett som uppmärksammat att den här personen uttrycker mörka tankar skulle ha känt till vårdplanen för den här individen, där det fanns information för hur man skulle agera. Sedan är det ingen garanti för att händelseförloppet inte skulle skett, däremot ser vi det som ett allvarligt missförhållande, säger han.
Vidare menar han att personalen som besökte brukarens bostad på kvällen också agerat felaktigt, eftersom personen inte följde de rutiner som finns kring vad man ska göra när en brukare inte öppnar eller är oväntat borta.
– I det här fallet har det inte påverkat någonting för den här individen, för han var redan var borta vid det här tillfället. Men det är viktigt att rutinen följs och att all personal har kunskap om att de här rutinerna finns, att man kan få stöd och vägledning om hur man ska agera.
Hur ska personalen agera om någon inte öppnar?
– Man ska läsa på i verksamhetssystemet om var brukaren kan tänkas vara. Det kan vara så att brukaren har någon i närheten som hen brukar gå till. Man ska också försöka ringa upp brukaren. Om hen inte svarar så ska man återigen kolla i systemet om det finns någon särskild information om hur vi ska agera. Det görs en överenskommelse med brukaren när vi påbörjar insatsen om hur vi ska göra och inte ska göra och vilka vi ska kontakta om det händer något, säger Johan Lindström.
Eskilstuna kommun anmäler sig själv till Inspektionen för vård och omsorg för hanteringen kring Pentti Sutelainens försvinnande i februari.
Efter händelsen har man upprättat en åtgärdsplan för att säkerställa att bristerna inte återupprepas.
– Det handlar om utbildningsinsatser och att påminna all personal om att rutinerna och stöd finns om de skulle hamna i en sådan här situation, säger han.
Penttis syster Eeva Jessen hoppas att de kan få svar på var Pentti är någonstans.
För Eeva Jessen har de här veckorna varit svåra och hon söker fortfarande svar på var brodern kan befinna sig.
– Hela situationen är så konstig. Det har gått väldigt lång tid nu, säger hon.
Hon berättar att polisen tror att han självmant hoppat i ån. Men det är något som hon och de övriga anhöriga inte tror på.
– Det måste hänt något annat, säger hon.