Det var i somras som en ordinarie vårdare och en semestervikarie skulle öppna dörren till en cell för att ge den intagne frukost.
Men i samma ögonblick som celldörren öppnades attackerades vikarien av den intagne.
Den semestervikarierande vårdaren blev slagen i ansiktet flera gånger och misshandlad på annat sätt innan den ordinarie vårdaren lyckades förmå den intagne att gå tillbaka in i cellen.
Den avdelning som den intagne vistades på är en så kallad avskildhetsavdelning på grund av att han och andra intagna anses vara "gängrelaterade" och tidigare startat upplopp på en paviljong på anstalten.
Nu har händelsen utretts och kriminalvårdens ledning riktar kritik mot Hällbyanstalten.
Kritiken har flera olika delar. Bland annat menar man att anstalten har för hög toleransnivå vad gäller säkerheten. Tidigare incidenter som involverat semestervikarien borde ha lett till att man funderat mer över säkerheten.
En annan del av kritiken gäller utbildningen av personalen.
Kriminalvårdsledningen anser bland annat att semestervikarien inte haft rätt kunskap för att på rätt sätt kunna hantera hot.
Nu måste anstaltens instruktion vad gäller taktiska anvisningar för öppnade av dörr till bostadsrum revideras så att den stämmer överens med den säkerhetshandbok som finns inom kriminalvården.
Vidare bör man genomföra samtal med personalen gällande säkerheten och arbetssättet. Och slutligen ska begreppet säkerhetsbedömning i vardagen implementeras på rätt sätt.
Den utredning som genomförts efter händelsen i somras lämnas nu över till regionchefen för ställningstagande och avslutande.