Patienten, en kvinna i 50-årsåldern boende i Eskilstunatrakten, kom in akut till Mälarsjukhuset en dag i somras. Undersökning visade en stor blödning som kom från magsäcken.
Hon skickades på akut gastroskopi. Men ingreppet kunde inte få stopp på blödningen i kvinnans mage. Dagen efter gjordes därför ett mer komplicerat kirurgiskt ingrepp, där en kärlkirurg försökte åtgärda blödningen. Men den stoppades bara tillfälligt visade det sig.
Kvinnan skickades hem, men återkom ett par dagar senare, än en gång i ett livshotande skick. Det blödde återigen i magen och hon transporterades vidare till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Där kunde blödningen äntligen stoppas permanent.
Chefsläkare Bettina Ouvrier har studerat den internutredningen som Mälarsjukhusets kirurgklinik gjort efter händelsen. Och den visar att det är svårt att avgöra om det allvarliga medicinska tillståndet kvinnan hamnade i efter det andra ingreppet hade gått att undvika på något vis, om det uppstod en vårdskada, eller om den nya blödningen var en oväntad komplikation av ett korrekt ingrepp. Gjorde sjukhuset rätt insatser?
För att få den saken prövad anmäler chefsläkaren händelseförloppet till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
– Kvinnan mår enligt regionen bra i dag, men har beskrivit hur hon genomgått ett enormt fysiskt och psykiskt lidande på grund av händelseförloppet, säger Bettina Ouvrier.