En Lex Maria-anmälan har gjorts efter att en medelålders kvinna avlidit.
Region Sörmland har anmält en händelse vid ortopedkliniken på Mälarsjukhuset enligt Lex Maria. "Händelsen bedöms som en allvarlig vårdskada som motiverar lex Maria anmälan", står det i anmälan.
En medelålders kvinna avled i samband med en ryggoperation. Hon hade genomgått flera ryggoperationer tidigare, men hade i övrigt inte några andra riskfaktorer än övervikt.
Innan operationen gjordes datortomografi av ryggen. Ryggoperationen genomfördes med patienten liggande i bukläge. 90 minuter in i operationen fick kvinnan onormalt lågt blodtryck och hjärtat slog långsammare än normalt.
Efter operationen fördes kvinnan till intensiven. Skiktröntgen av buken visade att hon hade en stor cysta som inte varit känd före operationen. Hon diagnostiserades även med tarmischemi som är en blodbrist som i förlängningen kan leda till vävnadsdöd. Tarmischemin var inte behandlingsbar och kvinnan avled.
"Orsaken till den tragiska utgången är sannolikt den stora cystan som tryckt på de inre organen vid bukläget och som inte var känd före operationen", står det i Lex Maria-anmälan.
Enligt Lex Maria är vårdgivare skyldiga att anmäla händelser där patienter utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård han/hon fått till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Syftet är att säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården.