Sedan 2018 har två patienter fastnat i sina sjukhussängar på Mälarsjukhuset och förolyckats. Inga brott misstänks ligga bakom händelserna.
Den gamla multisjuka och förvirrade kvinnan låg inne på Mälarsjukhuset för utredning och vård sommaren 2020.
Den aktuella natten hade patienten haft regelbunden omvårdnad och tillsyn, men vid en rutinkontroll under tidig morgon hittades hon utan livstecken, fastklämd i en onaturlig ställning mellan sängens fotgavel och den uppfällda sänggrinden.
Läkare tillkallades direkt men kvinnan var redan avliden, och hon dödförklarades. Polisutredning gjordes och den rättsmedicinska obduktionen visade på kvävning. Sannolikt har hon försökt ta sig ur sängen under natten men fastnat med bröstkorgen.
Chefsläkare Bettina Ouvrier har nu anmält vårdskadan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Att det tagit närmare två år för sjukhuset att lex Maria-anmäla det inträffade förklarar Bettina Ouvrier med att internutredningen tagit tid. De senaste två årens pandemi har bidragit till att den här typen av utredningar fått stå tillbaka när verksamheten varit tyngd av mer akuta vårdinsatser.
– Den aktuella kliniken har gjort en rad händelseanalyser och åtgärder efter incidenten för att om möjligt förhindra att något liknande ska kunna hända igen. Fastighetsservice har undersökt sängen och inte kunnat hitta några tekniska fel, och sjukhuset har tittat på alternativa sänggrindar, som når ända ner till golvet.
Internutredningen har dragit samma slutsats som obduktionen; det handlar om en tragisk olyckshändelse.
– Det hela är mycket sorgligt, säger Bettina Ouvrier. Men händelsen bedöms inte ha uppkommit på grund av oaktsamhet eller bristande medicinsk vård. Vårdpersonal kan inte vara inne varje minut hos en patient som inte bedöms i akut behov av tillsyn.
Detta är inte första gången en sjukhussäng på Mälarsjukhuset varit orsaken till en patients död. I februari 2018 klämdes en äldre man ihjäl när han av okänd anledning fastnat under sin säng. Han hittades död, med huvudet under sängens huvudände, mellan hjulet och ena stödbenet. En teori var att mannen fallit ur sängen och från golvet dragit i ett reglage för höjning och sänkning av sängen, som då skulle ha åkt ner och klämt honom.
En lex Maria gjordes också den gången, och utredningen av händelse och säng fann inte några fel eller brister.
Det finns en tidsgräns på två år efter händelsen för lex Maria-anmälningar.