Tidigt på morgonen i december förra året gick personal in på den gamla kvinnans rum för att byta en sond. Men redan då upptäcker de stanken av ammoniak, som enligt Lex Sarah-anmälan är så stark att personalen inte klarade av att vistas i rummet. Istället tillkallas ytterligare personal, och kontaktar därefter en chef. Först efter det larmas 112. Det dröjer cirka 45 minuter innan den gamla kvinnan till slut kommer ut ur rummet. Under delar av tiden har dock fönstren varit öppna för att försöka vädra ut doften.
Enligt den Lex-Sarah anmälan, som äldreboendet upprättat med anledning av sin egen insats, kom doften av ammoniak yur ett trasigt kylskåp på rummet. Efter händelsen ska boendets enhetschef ha informerat om riskerna med trasiga kylskpåp för personalen. En utbildning i att flytta boende har också planerats.