Förlossningsverksamheten på Mälarsjukhuset jobbar på rutiner och utbildning för all personal som deltar i förlossningsvården, så att fler liknande situationer ska förhindras.
Den unga kvinnan, gravid med sitt första barn, lades in på sjukhuset i början av året för planerad igångsättning. Detta på grund av flera riskfaktorer under graviditeten.
Kvinnan och barnet övervakades med CTG-apparat, som mäter och registrerar fostrets puls och när livmodern drar ihop sig i en värk. I perioder noterades avvikande registreringar innan värdena övergick i onormala avvikelser – och barnet fick förlösas med akut kejsarsnitt.
Barnet mådde bra vid födseln och mamman återhämtade sig väl, enligt Region Sörmland. Men Kvinnoklinikens internutredning av händelseförloppet har i efterhand visat att det fanns brister i såväl dokumentationen kring förlossningen som i undersökningarna av mor och barn under förloppet.
På grund av det uppstod kommunikationsproblem mellan inblandade professioner, och förloppet blev utdraget. Och därmed utsattes både mamma och barn för onödiga och allvarliga skaderisker.
Chefsläkare Elizabeth Nedstrand poängterar att avvikande och onormala CTG-registreringar måste bedömas och signeras av både barnmorskor och läkare, samt att förlossningar som inte fortskrider normalt behöver bedömas av läkare på plats i samråd med barnmorska.
Detta gjordes inte, därför har Nedstrand gjort en anmälan av händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.