Alla specialiteter som engagerades i den blödande patientens situation har i efterhand diskuterat kring hur kommunikationen bäst ska löpa i fortsättningen kring liknande fall.
Eskilstunabon i 70-årsåldern hade sen tidigare kända åderbråck i matstrupen och hade bland annat behandlats för magsår. När han kommer in till Mälarsjukhuset akut med svåra bröst- och buksmärtor en kväll i höstas visar han inga synliga tecken på inre blödning.
Men blodvärdet är så väldigt lågt att läkare och professioner på inblandade avdelningar diskuterar flera möjliga diagnoser, inklusive blödning från magtarmkanalen. En akut gastroskopi planeras till nästa dag.
Under natten får patienten blodtransfusioner men hans tillstånd förbättras inte. I stället blir han sämre på morgonen och innan ytterligare undersökningar, inklusive gastroskopin, görs hinner mannen dö. Han avlider i en akut magblödning och obduktionen visar blödande åderbråck i matstrupen.
Chefsläkare Bettina Ouvrier har nu sammanställt det inträffade i en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.
– Bedömningen är att patienten har fått en allvarlig vårdskada eftersom adekvat akut behandling inte sattes in, och någon omprövning av patientens tillstånd inte gjordes under natten.
Alla involverade kliniker har deltagit i en händelseanalys av fallet. Flera brister i kommunikationen och dialogen mellan olika professioner och olika kliniker har framkommit.
– Alla inblandade insåg att det handlade om en inre blödning, och den allmänna synen på läget blev att patienten skulle klara natten med blodtransfusioner och att problemet kunde tas tag i sen.
– Men vi har gjort en stor, gemensam analys av det tragiska fallet och diskuterat kring hur vi bäst ska samarbetar och vem som gör vad när något sådant här inträffar. Hur viktigt det är att seniora, erfarna medarbetare tas in i samråd i allvarliga situationer.
Bettina Ouvrier hoppas nu att Mälarsjukhuset säkerställt bättre dialog mellan klinikerna på sjukhuset, och att ingenting liknande ska behöva hända igen.
– Många förbättringsförslag har tillsammans tagits fram för att förhindra upprepning.
Som ett led i arbetet för ökad patientsäkerhet informerar Region Sörmland öppet om de anmälningar som görs enligt lex Maria. Syftet är att mer aktivt eftersträva ett förebyggande förhållningssätt.
"Att öppet diskutera avvikelser i vården ger ökade möjligheter att vid behov förändra rutiner som minskar risken för upprepning", skriver regionen på sin hemsida.