En man som vårdades på psykiatriska enheten hade fallit ur sin säng när han upptäcktes av personal en junimorgon förra året. De antog att han sov och lyfte tillbaka honom i sängen. Men mannen hade i själva verket drabbats av en allvarlig blödning i huvudet.
Först vid lunchtid upptäckte personalen att mannen inte gick att väcka. Då skickades han till akuten, där en röntgenundersökning upptäckte blödningen. Då var det redan för sent och mannen avled senare under dagen på intensivvårdsavdelningen.
Nu har en läkare lämnat in en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.
Enligt anmälan ska mannen ha varit en äldre man som behandlades med det blodförtunnande läkemedlet Waran.