Mälarsjukhusets anestesiklinik har utrett det som hänt grundligt, och nu ska Ivo granska hur sjukhuset agerat i samband med och efter narkosmisstaget.
Kvinnan är i 60-årsåldern och lades in för planerad titthålsoperation på Mälarsjukhuset hösten 2024.
Hon förbereddes för ingreppet i buken, som utfördes med hjälp av operationsrobot, och sövdes. Bara för att redan i inledningen av operationen vakna till ur narkosen.
Personalen noterade plötsligt hur patientens blodtryck förändrades, samt minimala rörelser i hennes ansikte. De ska ha reagerat snabbt och säkerställt att kvinnan sövdes djupare igen.
Operationen gick sedan bra och fysiskt är patienten återställd. Men kvinnan kunde i efterhand berätta att hon hört personalens samtal en kortare stund – vars innehåll också senare kunde verifieras – men att hon inte kunnat kommunicera med dem.
– Rent fysiskt gick allt som det skulle men situationen blev självklart enormt ångestladdad för patienten och det finns risk för att hon drabbats av posttraumatiskt stresssyndrom. Plötsligt kunde hon höra personalen prata och hon har beskrivit hur hon kände att de höll på i hennes mage, berättar chefsläkare Bettina Ouvrier som hört alla parter och sammanställt ärendet i en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
– När man är sövd fungerar inte musklerna och man kan heller inte prata. Därför kunde patienten inte ens öppna ögonen på operationsbordet. Man kan bara tänka sig vilken vanmakt en sån situation skapar. Vi vet ju generellt vad patienter är mest rädda för inför operationer under narkos; att inte vakna upp igen, och att inte sova tillräckligt djupt under ingreppet.
Kvinnan lider i efterhand av ångest och mardrömmar. Hon har fått krisstöd och kuratorssamtal av regionen.
Att en patient vaknar ur narkosen under operation är mycket ovanligt, det händer vid kanske en på 20 000 operationer, enligt Bettina Ouvrier. Komplikationer av det slaget är därför väldigt svårt för sjukvården av förutse och förebygga.
– Det är en jättekomplicerad situation, här orsakat av flera samverkande, olyckliga omständigheter som gjorde att patienten fick för lite av ett läkemedel. Men, ingen av dem berodde på operationsroboten, förtydligar Bettina Ouvrier.
Anestesikliniken på Mälarsjukhuset har gjort en omfattande utredning av det inträffade. Nu ska Ivo granska den.