Bristande kompetens, bristande kommunikation och dokumentation, och rutiner som inte följdes. Listan är lång över de fel som gjordes när en ung kvinna födde barn på Mälarsjukhuset i somras - och höll på att dö.
Det var sommaren 2024 den havande kvinnan lades in på sjukhuset. Flera riskfaktorer, bland annat högt blodtryck och havandeskapsförgiftning, hade uppstått under senare delen av graviditeten.
Men, någon dokumentering av kvinnans risker gjordes aldrig. Inte heller hade läkare gjort någon planering av förlossningen.
Förlossningen drog ut på tiden och det beslutades om akut kejsarsnitt. Men något gick fel, kvinnans livmoder skadades och hon förlorade över en liter blod. Blödningen åtgärdades, men tillbaka på förlossningsavdelningen fortsatte hon att blöda och det krävdes inte mindre än tre operationer till och en akuttransport till Akademiska sjukhuset i Uppsala innan kvinnans liv var utom fara.
Ett inre blodkärl hade skadats allvarligt i samband med kejsarsnittet. Barnet mådde bra efter förlossningen, men kvinnan hamnade i ett livshotande tillstånd och lider fortfarande av vissa men. Och Kvinnoklinikens interna utredning av händelsen visar på flera orsaker till det.
På grund av att man inte riskbedömt den blivande mamman fanns ingen planering för kontroller och övervakning av henne. Därför fanns inte heller någon bakjour – ingen närvarande senior kompetens – beredd att stötta mindre erfarna kollegor, vilket är regel vid en riskförlossning och ett förväntat komplicerat kejsarsnitt.
Det gjorde vidare att berörda enheter på sjukhuset inte kommunicerade med varandra. Bland annat saknade narkospersonalen information om att det fanns riskfaktorer att ta med i beräkningen.
– Patienten skulle ha vårdats på högre vårdnivå direkt efter kejsarsnittet, och inte på förlossningsavdelningen, skriver chefsläkare Elizabeth Nedstrand i sin lex Mariaanmälan av händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.
Utredningen visar också på dålig planering av kontroller efter operationerna, otydlig ansvarsfördelning mellan förlossningspersonalen och – konstaterar Nedstrand – kompetensbrist. Den kraftiga blödningen behandlades och utreddes inte på ett korrekt sätt mellan operationerna.