Chefsläkare Bettina Ouvrier konstaterar att det inte är helt ofarligt att ge en läkemedelsmixtur i patientens blodbana. Vissa beståndsdelar är inte menade att vara i blodådrorna och kan orsaka skada. I det aktuella fallet hände ingenting utan patienten blev lugn och fick sova.
Mannen i övre medelåldern bor i Eskilstuna, har en komplex sjukdomsbild och var i somras med om en fallolycka. Han vårdades på Mälarsjukhusets rehabiliteringsklinik för sina skador.
När patienten en natt blev väldigt orolig togs beslutet att ge honom lugnande medel. Medicinen var avsedd att tas via munnen, men eftersom mannen hade svårt att svälja och därför fick sin föda via intravenöst näringsdropp, tog vårdpersonal beslutet att injicera den lugnande medicinen samma väg.
Misstaget uppmärksammades direkt efteråt. Mannen observerades och effekterna av misstaget väntades in.
– Nu hände ingenting. Patienten blev lugn och somnade, och vaknade dagen efter utan symptom, säger chefsläkare Bettina Ouvrier som tittat närmare på händelsen och anmält den till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
Vad kunde ha hänt?
– Han kunde ha blivit medvetandesänkt, snudd på medvetslös ett tag, med andningspåverkan och slöhet.
– Det handlade om lugnande medel i en effektiv dos för att släppa på spänningar och ångest. Så mycket lugnande ska tas genom munnen så det kan gå via levern och tas om hand där. Nu fick patienten det i blodet och det är inte helt ofarligt. Läkemedel i mixturer som ska sväljas innehåller beståndsdelar som inte är till för blodbanan, vissa substanser skulle i en hög dos kunna irritera kärlen och orsaka skada.
Det inträffade har noga utretts på sjukhuset.
– Vi får inte ge vissa läkemedel på olika sätt. Det medför risker, och det här var en potentiellt farlig historia. Vi tittar på hur vi ordinerar läkemedel när patienten inte får äta och dricka. Det måste vara ordentligt beskrivet vad personen får och inte får inta via munnen. Även om risken för att något skulle kunna hända är liten, som i det här fallet. Det här är ett bra lärande för den aktuella enheten som säkerställer att något liknande inte kan ske igen.
Mannen har inte heller i efterhand inte fått några konstaterade skador av det inträffade. Han är utskriven från sjukvården och går på vidare rehabilitering.
Händelsen lex Mariaanmäls på grund av att patienten utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.