Mälarsjukhuset får kritik för att inte berörd personal är uppdaterad på sjukhusets rutiner kring syrgasbehandling.
Patienten var inlagd på medicinkliniken för omvårdnad efter en fraktur när en anhörig upptäckte att personen fick en felaktig dos syrgas. Patienten lider av andningssvikt sedan tidigare och behandlades med syrgas i hemmet när olyckan inträffade.
Under sjukhustiden varierades mängden syrgas och detta anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg av den närstående, som menar att syrgas är en medicin och att ordinationen borde ha stått på syrgasinställaren.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, bedömer att regionen har brustit när man inte sett till att säkerställa att rutinerna för att ordinera syrgasbehandling varit tillräckligt känd för den personal som är berörd av detta.
Syrgasbehandlingen har också dokumenterats i löpande rapportanteckningar i patientens journal i stället för i läkemedelsmodulen.
IVO konstaterar att ingen vårdskada blivit resultatet av felaktigheterna i det aktuella fallet. Syrgasbehandlingen har kontrollerats och justerats efter patientens blodgasvärden. Men, det har funnits risker för skada eftersom ordinationen var svår att följa i journalanteckningarna.
Region Sörmland ska ha detta i åtanke i sitt arbete med patientsäkerheten, skriver IVO i sitt beslut. Myndigheten avslutar ärendet men kanske följer upp vad regionen gör för att se till så att inte samma sak händer igen.
Händelsen har lett till att medicinkliniken haft undervisning för personal i syrgasbehandling.