Chefsläkaren Peter Augustinsson på Mälarsjukhuset har nu skrivit och skickat in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och understryker att han ser allvarligt på det inträffade även om han lättat kan konstaterara att just denna förväxling inte resulterade i några komplikationer alls.
Han säger att en Lex Maria skriver man oavsett om det är ett misstag som gett en allvarlig vårdskada eller om det funnits risk för en allvarlig vårdskada. Och att risken i detta fall var uppenbar.
Vad som inträffade på Ögonkliniken var att man väntade på två personer med samma förnamn under samma förmiddag. Den ena skulle på en rutinmässig diabetesscreening, den andre skulle injiceras direkt i ögat.
Diabetespatienten ropades upp, men bara med förnamnet och han fördes till väntrummet på operationsavdelningen.
Han svarade helt korrekt att det var höger öga som skulle behandlas och det medförde troligen att man varken kollade upp efternamnet eller gjorde den där rutinmässiga kollen av personnummer.
Felet uppdagades först när näste patient infann sig till samma klinik och framhärdade att han inte var där för någon kontroll av sin diabetes. Det lät inte ens som något i närheten av det verkliga skälet för besöket. Han skulle ju injiceras var det sagt.
– Händelsen måste vi dra lärdom av, säger Peter Augustinsson i en kommentar.
På frågan om förväxlingar av det här slaget fortfarande inträffar är svaret ja. Det händer inte ofta, men...
– Det händer att patienter förväxlas och så ska det självklart inte vara.
– Man måste kunna lita på vården, slutar chefsläkaren. Och våra rutiner har nu skärpts.