"Det är alltid allvarligt när det avviker från rutinerna", säger förvaltningschef Johan Lindström.
Det var ingen som öppnade dörren när personalen från hemtjänsten i Ärla kom på besök – men i stället för att följa rutinerna valde medarbetaren att lämna när hen inte fick något gensvar. Vid ett senare besök hittades personen avliden i sin bostad.
Nu har kommunen valt att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ett allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah.
I anmälan framkommer det dock att det finns svårigheter att fastställa om utfallet varit annorlunda om personalen följt rutinen – men att det troligtvis blivit fördröjning mellan tillfället då personen avled och då hen hittades.
Orsaken till att kommunen nu bedömer ärendet som ett allvarligt missförhållande beror inte på den specifika händelsen i sig. Enligt Johan Lindström som är chef för vård- och omsorgsförvaltningen har liknande händelser skett vid fyra tillfällen de senaste två åren.
– Som jag uppfattar det ganska tydligt i det enskilda fallet att personen redan var avliden och att utfallet inte hade förändrats om vi hade öppna dörren. Det stora problemet, varför det här allvarligt, är att den här typen av händelser har inträffat tidigare utan att vi lyckats få ut nya rutiner för att det här inte ska hända igen, säger han.
När en person inte öppnar ska personalen följa aktuella instruktioner i verksamhetssystemet. Enligt Johan Lindström ser sedan tillvägagångssättet olika ut beroende på vad personalen kommit fram till i planeringen tillsammans med den enskilde brukaren.
– Då gör man upp ifall personen vill att man ska gå in med nyckel, ringa någon anhörig eller man ska vänta två timmar för att sedan försöka igen, så det kan variera väldigt mycket, säger han.
Så sent som i våras anmälde kommunen sig själva av samma anledning. Då gällde det Pentti Sutelainen, 63, som försvann från sitt hem i februari och senare hittades död i Eskilstunaån i maj.
Han hade likt personen i det aktuella fallet inte öppnat dörren när hemtjänsten kom på besök – och medarbetaren följde inte instruktionerna. Däremot visar kommunens utredning att han troligtvis var försvunnen vid tillfället och att händelseförloppet hade varit svårt att undvika även om medarbetaren hade agerat korrekt.
Johan Lindström svarade då att kommunen skulle säkerställa att rutinerna följs så att liknade händelser inte skulle återupprepas.
Men trots det har det hänt igen.
Vad är det som har misslyckats, varför kunde det ske igen?
– Det är svårt att svara på. Det kan vara så att vi inte lyckats få ut rutinerna i alla grupper. Men det är ett faktum att den gemensamma nämnaren i de här fallen är att det handlar om vikarier. Jag skulle säga att kärnan eller grundproblematiken handlar om att vi inte lyckats säkra att varje vikarie har tillräcklig kännedom om det här, säger han.
Nu ska förvaltningen att säkra introduktionen för vikarier inom hemtjänsten för att säkerställa att alla medarbetare, ordinarie som vikarie, ska få kännedom om vilka rutiner som gäller när någon inte öppnar.
– Det är fokus nu, säger Johan Lindström.