Efter händelsen har rutinerna för läkemedelshantering på boendet setts över.
Händelsen ägde rum i maj i år när personal förväxlade två av de boendes dosförpackade läkemedel. Rullarna med tabletter placerades sedan i de äldres privata medicinskåp.
Dagen efter fick den ena brukaren mediciner från den andra vårdtagarens dospåsar till både frukost och lunch. Personalen som delade ut pillren kontrollerade inte namnet på påsarna då hen utgått från att det varit rätt läkemedel som legat på den boendes rum.
Samma kväll fick den andra boende den förstas mediciner. Den här gången upptäcktes missen, men först efter att dosen delats ut.
Personalen kontaktade jourläkare som ordinerade blodtryckskontroller och extra tillsyn.
Utredarna slår fast att de boendes hälsotillstånd äventyrats vid förväxlingen.
I den händelseanalys som genomförts framkommer det att en tidigare sjuksköterska vittnat om hur antalet läkemedelsavvikelser ökat på boendet i samband med händelsen och att hen känt en rädsla för patientsäkerheten. Sjuksköterskan beskriver en "avslappnad attityd" bland personalen och säger att tidigare enhetschef inte har prioriterat patientsäkerheten.
Omvårdnadspersonal på boendet berättar i sin tur om hur händelsen föregåtts av en längre tid av hög arbetsbelastning och en bristande säkerhetskultur på boendet.
Fridha Söderqvist är verksamhetschef för äldreomsorgen i Eskilstuna kommun och ser mycket allvarligt på det inträffade.
– Vi bedömer att det funnits en påtaglig risk för vårdskada. Vi är tacksamma för att de berörda brukarna mår bra. Så fort vi blev uppmärksammade på problemen agerade vi. Vi uppdaterade omedelbart den lokala rutinen för läkemedelshantering och genomförde en utbildningsinsats i teamet. Vad jag kan se har detta haft en positiv effekt för boendet.
Fridha Söderqvist, verksamhetschef för äldreomsorgen i Eskilstuna kommun ser mycket allvarligt på händelsen. När misstaget uppmärksammades larmade personalen och ansvarig läkare kontaktades. Anhöriga och boende informerades också om händelsen, säger hon.
Hur ser du på uppgifterna som framkommer i utredningen?
– Jag är tacksam för att de här uppgifterna kommer fram till mig så att vi kan agera. Det är förstås något som vi tar på största allvar. De brister som framkommit kopplat till säkerhetskulturen har vi agerat på. Patientsäkerheten är helt central och det är oerhört viktigt för mig att den upprätthålls. Du ska kunna känna dig trygg med den vård och omsorg vi ger.
Händelsen har nu anmälts av kommunen till Inspektionen för vård och omsorg.