Den havande kvinnan hade utvecklat graviditetsdiabetes och fick hösten 2022 tid för planerad igångsättning på förlossningsavdelningen i Eskilstuna. Men på grund av den höga arbetsbelastningen skickades hon hem med en ny tid två dagar senare.
När hon kom tillbaka lades hon in och förbereddes, men inte heller nu hade personalen tid, så kvinnan fick stanna kvar och vänta ytterligare något dygn.
"Detta trots att CTG-kontrollen av fostret visade ett avvikande mönster redan vid ankomst. Under det kommande dygnet registrerades CTG med jämna intervall och återkommande avvikande mönster noterades. Läkare och barnmorska rådgjorde kontinuerligt om dessa och trots det ordinerades fortsatt återhållsam handläggning," skriver chefsläkare Görel Wachtmeister i sin anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Förlossningen sattes igång, CTG och provtagningar fortsatte att visa otillfredsställande och onormala mönster. När ett mjölksyreprov gav väldigt avvikande resultat togs beslut om att genomföra ett omedelbart kejsarsnitt. Barnet var då väldigt slappt och medtaget. Det andades inte på egen hand och transporterades till Akademiska sjukhuset i Uppsala för kylbehandling och annan omvårdnad.
I dag mår barnet enligt Region Sörmland bra, men följs noggrant.
Regionens internutredning kom fram till att personal på förlossningsavdelningen borde ha reagerat i ett tidigare skede på den avvikande CTG-kurvan, och att man då sannolikt hade kunnat undvika det akuta kejsarsnittet och att barnet blev gravt påverkat.
En handlingsplan innehållande både individuella och kollektiva utbildningsinsatser, och en uppdatering av rutiner, har tagits fram för att nya liknande händelser ska kunna undvikas fortsättningsvis.
Det primära syftet med en anmälan enligt lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada eller sjukdom, eller risk för sådan, för att förebygga liknande händelser. Ett annat syfte är att den drabbade patienten, eller dennes närstående, genom utredningen så långt möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått.
En CTG-apparat hjälper personalen att med olika mätare övervaka hur barnet mår inne i livmodern.