Det var den 16 juli i somras som den 81-åriga kvinnan föll från en pall i badrummet i sitt hem och slog i bröstkorgen. Hon fördes med ambulans till akuten och mötte en allmäntjänstgörande – så kallad AT-läkare – som gjorde bedömningen att kvinnan skulle till medicinjouren eftersom hon hade andningsproblem.
Först efter fem timmar fördes patienten till intensivvården och skrevs in på medicinkliniken.
Först här genomfördes också en lungröntgen och först vid denna tidpunkt fick man svaret att patienten ådragit sig ett flertal frakturer på revbenen.
Nu kontaktades kirurgjouren, men två specialisttjänstgörande – så kallade ST-läkare – var oeniga på vems ansvar kvinnans vård borde vila, och hon skickades till medicinavdelningen trots att kirurgkliniken tagit över ansvaret.
Ett dygn efter det att hon skrevs in flyttades hon efter en ny remiss till kirurgavdelningen. Samma natt försämrades hennes tillstånd och hon avled.
Den Lex Maria-anmälan som följde har nu fått Socialstyrelsen att titta närmare på rutinerna på akutmottagningen på Mälarsjukhuset, och man föreslår nu följande:
Att unga, oerfarna AT-läkare inte självständigt bör vara ensamma ansvariga för primärjouren.
Att man bör utveckla rutinerna när det gäller bedömning, sortering och prioritering av patienterna.
Socialstyrelsen avslutar med att välkomna en redovisning från samtliga berörda verksamhetschefer på Mälarsjukhuset att vilka åtgärder till förbättringar som nu sätts in. Senast 15 maj ska den vara inlämnad.