Ivo har tagit emot Region Sörmlands anmälan av det inträffade.
Flickan, boende i Eskilstuna kommun, var i yngre tonåren när hon i februari 2023 opererades akut på Mälarsjukhuset för en stor böld i ryggslutet.
Bölden tömdes, och för att underlätta läkning inifrån sårbotten lämnade kirurgen som brukligt operationssåret öppet med hjälp av en tunn gummislang.
Men slangen blev lite för kort och försvann ner i sårområdet. När den unga patienten sedan undersöktes på kirurgmottagningen inför utskrivningen syntes därför ingen slang. Och i journalen fattades information om dränaget, så familjen åkte hem ovetande om att det fanns sjukvårdsmaterial som snart behövde avlägsnas ur flickans kropp.
Flickan fick besvär, som bara blev värre, men berättade inte för någon att hon från och till hade väldigt ont och mådde dåligt. I slutet av 2024, hela 20 månader efter operationen, sökte hon till slut hjälp tillsammans med föräldrarna.
När då läkarna med röntgenhjälp ser närmare på det opererade området upptäcks slangbiten. Och att det bildats djup infektion i området, med ett fistelsystem som troligen orsakats av den kvarlämnade slangen.
– Det krävs minst en ny operation, kanske fler, för att skadan ska läka. I nuläget är det oklart om patienten får framtida men av det här. Hon har fått en allvarlig skada, som kunnat undvikas om rutiner följts, säger chefsläkare Bettina Ouvrier.
Händelsen på Mälarsjukhusets kirurgklinik har gjort att rutiner och krav för dokumentation kring kirurgiska ingrepp skärpts.
Hon har granskat fallet och anmält det till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria, och ser allvarligt på det inträffade. Kirurgkliniken som gjort en egen internutredning, har förbättrat rutiner och förtydligat krav kring dokumentationsarbetet.
– Den opererande kirurgen skrev in information om slangen i sin operationsberättelse. Men när denna sen dokumenterades av medicinsk sekreterare uppmärksammades enbart vad läkaren skrivit i sin bedömning av fallet, i summerande "Åtgärd och bedömning". Och där fanns inget noterat om en slang. Hela diktatet med operationsberättelsen lyssnades aldrig på, så den mycket viktiga detaljen i operationen skrevs aldrig in i journalen. Det blev fel i två led här.
– Doktorn som sen skrev ut patienten från sjukhuset kunde därför varken se eller läsa någonting om att kollegan placerat ett dränage i såret, och att patienten behövde ett återbesök.
Hur länge skulle slangen ha behållits som dränage i såret, om allt gått som det var tänkt?
– En vecka, högst två.