Vid ett tillfälle blev mannen liggande på golvet i lägenheten utan möjlighet att larma, trots att det fanns ett beslut om att trygghetslarm skulle installeras. Dröjsmålet berodde bland annat på att installatörerna inte haft någon nyckel till lägenheten.
Mannen blev också utan dusch i tre veckor. När ansvarig sjuksköterska gjorde hemtjänstpersonalen uppmärksam på bristerna i hans hygien blev svaret att han inte var beviljad duschhjälp eller hjälp med personlig hygien. Av mannens journal framgår att det var fel. Mannen var beviljad duschhjälp och hemtjänstpersonalen har dessutom mandat att själva sätta in insatser om de ser ett behov av detta.
Bristerna anmäldes av anhöriga. Nu har IVO utrett händelserna och konstaterar att vård- och omsorgsnämnden brustit både när det gäller genomförande av hemtjänstinsatser och installation av larm.
Anhöriga riktade också kritik mot Mälarsjukhusets onkologiklinik, men där har IVO inte funnit några brister. Mannen vårdades enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, heter det i IVO:s beslut.
Efter fallet i hemmet vårdades mannen på ett korttidsboende i Eskilstuna där han också avled.