I det ena fallet hade man gjort upp en vårdplan för patienten. Varje gång patienten kom för att hämta ut medicin skulle personalen göra en bedömning av dennes psykiska status och särskilt observera tecken på akut självmordsrisk.
Patienten, som hade flera självmordsförsök bakom sig, kom och hämtade ut medicin vid 13 tillfällen. Inte vid något av dessa tillfällen dokumenterades patientens psykiska status och självmordsrisk.
Enligt Socialstyrelsen är det anmärkningsvärt att personalen inte följde vårdplanen för patienten. Vid en inspektion på avdelningen framkom att det fanns en viss rädsla hos personalen för att bedöma självmordsrisken.
Landstinget har redan ha tagit fram en rad åtgärder för att förbättra patientsäkerheten för självmordsnära patienter. Socialstyrelsen kräver nu en skriftlig redovisning av vilka åtgärder som redan genomförts och när man tänker genomföra övriga skärpningar av rutinerna.