Efter tillfällena av cellgiftsbehandling i droppform fick patienten cytostatikatabletter med sig hem. Vi ett tillfälle i för hög dos.
Region Sörmlands chefsläkare har lämnat in två nya anmälningar enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Den ena rör en kvinnlig Eskilstunapatient i 20-årsåldern, som fick sin intravenösa cellgiftsbehandling mot lymfomcancer på Mälarsjukhuset från vintern 2023. Behandlingen kompletterades med cytostatika i tablettform som kvinnan fick med sig hem mellan besöken.
Under ett av besöken på sjukhuset fick hon av misstag en högre dos cellgiftstabletter än menat. Hon blev dålig, fick en allvarlig infektion och fick läggas in med antibiotikabehandling under en vecka.
– Det här är mycket potenta läkemedel så självklart är det farligt att ta för hög dos. Patientens sjukdom är också farlig, så det gäller att allt blir rätt, kommenterar chefsläkare Bettina Ouvrier, som anmält händelsen.
Den för höga dosen cellgifter gav inte några bestående men och den unga kvinnan har kunnat fortsätta sin behandling som planerat. Sjukhusets internutredning visar på bristande kunskaper om rutiner kring efterbehandlingen med cellgifter i tablettform. Utbildningsinsatser planeras för att minska upprepning av liknade händelser.
De båda händelserna av slarv på Mälarsjukhuset anmäls enligt lex Maria till Ivo.
Det andra fallet rör en 80-årig man från norra delen av länet, som redan tidigare drabbats av förändringar i gula fläcken och förlorat synen på ena ögat. Vintern 2022/2023 skulle han starta behandling för samma åkomma i det andra ögat.
En behandlingsplan gjordes upp på ögonkliniken på Mälarsjukhuset, där patienten skulle ha fått tre injektioner med fyra veckors mellanrum. Men efter den första injektionen kallades patienten aldrig igen för att fortsätta sin behandling.
Fem månader senare hörde mannen av sig till kliniken, och undrade. Hans syn hade då kraftigt försämrats.
Mannen som redan förlorat synen på ena ögat på grund av förändringar i gula fläcken skulle få behandlingar mot samma utveckling i det andra. Men ögonkliniken skickade inte kallelser.
– Patienten fick då ganska snabbt sin andra injektion men behandlingen avslutades då prognosen inte bedömdes att vara så god. Synen hade då halverats på det friska ögat. Patienten har till följd av detta fått en avsevärd försämrad syn på sitt sista seende öga, skriver chefsläkare Florim Delijaj i sin anmälan till Ivo.
Patienten får hjälp av synmottagningen, och ögonklinikens internutredning har lett till att förbättringar gjorts som ska minska riskerna för att patienter glöms bort på det här sättet.