Händelsen, som inträffade i somras, har nu utretts av kommunen enligt Lex Sarah.
Larmet hade bytts ut ett par månader tidigare, efter ett större strömavbrott i huset, och då placerats i närheten av balkongdörren.
Olyckan inträffade en morgon när brukaren snubblade och ramlade in i balkongdörren som gick sönder. I fallet fick brukaren både en bäckenfraktur och skärsår på kroppen, men hade inte larmklockan på sig och kunde därför inte kalla på hjälp.
När hemtjänsten inte kom in i lägenheten nästa morgon kontaktades en anhörig som kunde öppna med egen nyckel. Först då hittades brukaren liggandes på balkongen.
I utredningen heter det att "det inte går att fastslå att det var en felaktig installation av trygghetslarmet som orsakade olyckan". Men utredaren konstaterar också att larmets placering kan ha medfört en risk för brukaren. Därför ska Larmgruppens chef ta fram rutiner för hur trygghetslarmen i fortsättningen ska installeras.