Socialförvaltningen skulle hitta en lämplig vårdform för en tonåring med drogmissbruk. Det kallades till ett möte för att besluta om rätt insats. Men all personal hade inte samma på mötets syfte och det uppstod missförstånd i hur man skulle gå vidare efter mötet, enligt kommunens egen utredning.
Förvaltningen lyckades därför aldrig med att matcha tonåringen med rätt vårdform, utan hen blev i stället placerad på flera olika vårdformer under loppet av mindre än ett år – något som resulterade i att tonåringen inte fick någon kontinuitet i vardagen.
I utredningen framkommer det även att det inte är första gången som förvaltningen brister i att hitta rätt placering för barn och ungdomar.
Åsa Berg är vanligtvis områdeschef på socialförvaltningen och just nu tillförordnad förvaltningschef. Hon kan inte uttala sig om det specifika ärendet, men berättar att de under längre tid haft problem med hög personalomsättning och nyexaminerad personal – vilket har resulterat i att arbetet har brustit.
– Vi ha gjort en genomlysning för att komma åt de här bekymren. Nu har vi börjat med att implementera Signs of safety – en modell och en metod som man använder för att säkerställa att alla som ska fatta beslut runt barnet vet var vi pratar om, vilka risker som finns och vad som behöver göras. Något som vi kallar för "mappning" eller "kartläggning", säger hon.
Genom kartläggningen ska man minimera missförstånd och se till att barnet placeras rätt.
– Det här har vi implementerat under våren och nu har vi en struktur för hur och varför vi gör dessa kartläggningar. Sedan kommer vi fortsätta med den här utbildningen under hösten för att säkerställa att vi gör rätt saker och för att det inte ska hamna några barn emellan stolarna.
Hur ser du på att barn och ungdomar har fallit mellan stolarna innan?
– Självklart är det tråkigt, det ska ju inte hända. Vi ska vara här för familjerna och det är därför vi säkerställer allting nu. Nu ska det bli ordning och reda.
Den aktuella tonåringen blev först under en kort period placerad på Sis, ett särskilt ungdomshem som drivs av Statens Institutionsstyrelse, för att senare bli omplacerad till ett stödboende. Under den senare placeringen fanns det ingen vårdplan för ungdomen och hen återföll i sitt missbruk igen efter ett par månader. Efter det bodde personen på ett HVB-hem – även där utan vårdplan. För att senare återigen placeras på SiS.
Enligt utredningen har personen stått utan vårdplan på grund av att det inte funnits ärendegenomgångar, där ärendet följt upp.
– Vi har haft problem i förvaltningen med ärendegenomgångar, man har inte haft ett enhetligt arbetssätt. Det har vi nu ändrat och strukturerat upp så att alla teamledare jobbar enligt samma modell, säger Åsa Berg och fortsätter:
– Här handlar det även om att teamledare varit sjukskrivna och att man på så sätt har missat ärendegenomgångar, eftersom teamledaren inte kunnat göra det som den förväntas göra. Det är sorgligt, men en mänsklig faktor. Men nu har vi en tydlig struktur för vem som ska gå in i stället när teamledaren är sjuk, säger Åsa Berg.
Ärendet bedöms som ett "allvarligt missförhållande" och kommunen har nu anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Sarah.