Patienten hade regelbundet besökt Torshälla vårdcentral i tio år. I december 2008 bedömdes det att patienten var i en krisreaktion och behövde prata av sig, men han bedömdes inte vara deprimerad, psykotisk eller självmordsbenägen. När han en tid senare återvände för ytterligare samtal upplevde han att han mådde bättre och han bokades in för ett nytt samtal ungefär en månad senare. Mannen dök aldrig upp på vårdcentralen som sedan kontaktades av polisen eftersom patienten tagit sitt liv.
Under polisutredningen framkom det att patienten hade uttryckt sina självmordstankar och också skrivit ett brev. Socialstyrelsen anser att det inte gjordes en fullständig bedömning av patienten och att närstående inte haft möjlighet att vara involverade. Orsaken till detta anser Socialstyrelsen var att patienten inte bedömdes som självmordsbenägen från första början.
Socialstyrelsen kräver att Torshälla vårdcentral ska komplettera sina rutiner kring deprimerade och suicidala personer och skapa rutiner för teamsamverkan.