Kvinnan var förstföderska och kom in på förlossningsavdelningen på Mälarsjukhuset efter fullgången graviditet. På grund av bland annat kvinnans ålder fanns flera riskfaktorer med i bilden.
Förlossningen drog ut på tiden och registreringen av fosterljuden var periodvis inte optimal. Mot slutet tolkades ljuden inte heller på rätt sätt. Personalen misstolkade mammans puls för barnets, och det observerades inte förrän barnet var fött. Därför hann barnet dö av syrebrist under förlossningen.
Region Sörmlands utredning visar att den tragiska utgången berodde på just att fosterljuden inte tolkats rätt under förlossningen. Utredningen visar också brister gällande övervakning och bedömning av äldre förstföderskor med flera ytterligare riskfaktorer. Dessutom uppmärksammas brister när det gäller tolkning av och adekvat agerande på avvikande registrering av fosterljud.
Kvinnokliniken har påbörjat en handlingsplan samt en utbildningsinsats för att minimera risken att en liknande händelse inträffar igen, och chefsläkare Elizabeth Nedstrand har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Såväl det sörjande paret som den inblandade personalen på förlossningen stöttas av sjukhuset i krisen, och får hjälp att bearbeta de traumatiska upplevelserna.
Som äldre förstföderska räknas när kvinnan är över 40 år.