Det var i slutet av oktober 2013 som den drygt 80-årige mannen åkte in akut till Mälarsjukhuset efter att han fått kraftig värk i vänster ben.
Han hade tidigare behandlats med Waran för förmaksflimmer i hjärtat.
När mannen kom till sjukhuset visade det sig att han fått en propp och behandling sattes in.
Efter behandling och operation där proppen avlägsnades fick mannen vila ut på IVA. Men under vistelsen där svullnade vaden upp hos patienten, något som inte tillräckligt snabbt observerades av eftervårdande personal.
Ny behandling sattes in, men blodcirkulationen återkom inte till den vänstra foten.
Beslut togs därför om att foten skulle amputeras.
Efter den allvarliga händelsen har en anmälan gjorts mot sjukhuset. Och nu har IVO, Inspektionen för vård och omsorg, kommit med ett beslut.
IVO riktar kritik mot sjukhuset för den bristande övervakning som ledde till att man missade att blodcirkulationen avstannat i foten, vilket ledde till amputationen.
Sjukhuset har reviderat en av sina vårdplaner efter händelsen.
Anmälaren har yrkat på skadestånd om det visat sig handla om tjänstefel från vårdens sida. IVO konstaterar dock att det är något man måste kräva via Patientförsäkringen.