Den unge mannen hade i flera år haft besvär med ångest och sömnsvårigheter. De senaste åren hade besvären blivit värre och mannen hade återfallit i alkoholmissbruk och hade självmordstankar. Vården hade många gånger gjort bedömningar av mannens självmordsrisk. Han hade haft kontakt med såväl vårdcentral som psykakuten, beroendecentrum och ett behandlingshem.
Det diskuterades om mannen skulle få kontakt med en psykolog, men så blev det aldrig.
Till slut tog mannen sitt liv.
Mälarsjukhusets psykiatriska klinik har nu lex Maria-anmält sig själv till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Chefsläkare Bettina Ouvrier har undertecknat anmälan, som gäller allvarlig vårdskada.
I anmälan framgår att kliniken gjort en internutredning, där en rad brister i behandlingen av mannen avslöjas.
Bland annat framkom det i vårdkontakterna att mannen hade ett vapen. Läkare är skyldiga att anmäla till polisen om de får reda på att en psykiskt sjuk patient innehar vapen. Det gjordes inte i det här fallet.
Mannen hade också minderåriga barn, men ändå gjordes orosanmälan till socialen väldigt sent i förloppet, vilket kliniken också påpekar som en brist.
Dessutom konstaterar interutredningen att det kan finnas brister i utredningen gällande de bakomliggande orsakerna till missbruksproblematiken.