Händelsen inträffade i mars på ett av kommunens boenden för personer med funktionsnedsättningar såsom autism. Den berörda brukaren har ett behov av ständig tillsyn för att hens rutiner ska fungera och behöver en tydlig kommunikation för att undvika oro. I bland kan brukaren vara mycket orolig och behöver då omedelbar hjälp att bli lugn.
Den personal som arbetat hos brukaren under dagen avslutade sitt pass klockan 15. En vikarie skulle avlösa henne men hon dök aldrig upp. Hon hade inte skrivit in arbetspasset i sin almanacka och glömt bort att hon skulle jobba.
Misstaget upptäcktes först efter två och en halv timme. Enligt den personal som då fick hoppa in verkade inte brukaren vara särskilt berörd över att ha blivit lämnad ensam. Fallet anmäldes ändå enligt lex Sarah med hänvisning till att det funnits påtagliga risker för missförhållanden.
I utredningen konstateras att en enkel glömska kan orsaka stora problem men att det trots allt finns tydliga rutiner. Sannolikheten för att misstaget ska upprepas bedöms som liten.