Händelsen har anmälts enligt Lex Maria.
När 90-åringen kom hem efter en sjukhusvistelse upptäcktes att dennes hälar var röda. Sjuksköterska ordinerade hemsjukvårdens personal att använda hälförband – men det skrevs aldrig in i patientens journal.
Två veckor senare klagade hen över ont i hälarna och en arbetsterapeut ordinerade en tryckavlastande madrass – men ingen riskbedömning av ökad risk för trycksår gjordes. Hemtjänsten fick enbart muntliga instruktioner om hur hjälpmedlet ska användas och senare har man konstaterat att det hanterades fel vid flera tillfällen.
Två gånger kontaktade personalen sjuksköterska för att rapportera in patientens försämrade allmäntillstånd, men ingen ny riskbedömning gällande trycksår utförs.
Det slutade med att 90-åringen hade utvecklat trycksår av fjärde graden på sin ena häl, enligt kommunens egen anmälan till inspektionen för vård och omsorg.
Den aktuella graden av skada innebär en "djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskler".
Nina Rolf, medicinskt ansvarig sjuksköterska på Flens kommun, listar tre brister enligt utredningen av händelsen bidrog till det inträffade: brist på kommunikation, kunskap och bemanning.
Som orsak till den bristfälliga kommunikationen mellan den legitimerade personalen och hemtjänstpersonalen nämner hon att det saknas "lämpligt forum för överrapportering", vilket nu ska vara åtgärdat. Man har sedan en tid gjort tydliga rutiner för rapportering mellan sjuksköterskor och hemtjänstpersonal samt återinfört gruppmöten med både legitimerad personal och hemtjänst.
Låg kunskap framför allt hos sommarvikarier inom hemtjänsten när det gäller hantering av hjälpmedel och låg bemanning under sommaren ska också ha bidragit.
Vidare meddelar Rolf att man håller på och tar fram en tydlig introduktionsutbildning som samtliga vikarier ska genomgå när de anställs och att man har beslutat att utöka bemanningen av sjuksköterskeorganisationen sommartid. Dessutom får personalen lära sig mer om de hjälpmedel som finns.
– Vi har under hösten haft ett projekt där en rehabassistent har deltagit i berörd hemtjänsts dagliga verksamhet för att stötta personalen gällande hantering av hjälpmedel samt för att utreda vilken kunskapsbrist som finns gällande hantering av hjälpmedel. Utvärdering av projektet pågår just nu, förklarar hon via mejl.