Händelsen ägde rum under natten på ett boende i Flen i april i år.
Enligt kommunens utredning upptäcktes missförhållandet när tjänstgörande nattpersonal befann sig i kvinnans rum för att vända och byta inkontinensskydd. Både vändning och byte sker när hon fortfarande ligger kvar i sängen.
I samband med det upptäcker den tjänstgörande personalen att kvinnan utfört sina behov i inkontinensskyddet. Personal går därför in i badrummet för att hämta material men lämnar då sängen i upphissat läge och sänggrinden nedfällt.
När personalen befinner sig i badrummet ser hen hur kvinnan rullar ur sängen och faller ner på golvet. Ett fall som orsakade en sårskada i pannan.
Tjänstgörande sjuksköterska lägger tryck på såret i pannan och tillkallar ambulans. Ambulanspersonal tar med den boende till sjukhus. På sjukhuset görs en undersökning av kvinnan men då det inte påvisas något behov av inläggning återvänder hon till boendet samma dygn.
I utredningen framkommer att det saknats en formell ordination på att kvinnan ska ha sänggrind som skyddsåtgärd. Utredningen visar även att personalen saknade kunskap om rutin vid fall, men kände till att sängen ska sänkas till bottenläge samt att grinden (om ordination funnits) skulle ha varit uppfälld när personalen lämnar sängen. Rutinen vid fall var dock inte helt tydlig. Den beskrivs i korta drag vad som är en skydds- och begränsningsåtgärd. Personalen har inte agerat utifrån den rutinen.
Det framkommer också att kvinnan alltid brukar ligga stilla i sängen vid omvårdnad. Personalen kan därför arbetat enligt sannolikhetsprincipen och gjort arbetssättet till en vana, vilket i sig är en riskfaktor.
Efter händelsen har boendet vidtagit flera åtgärder. Rutinen för skydds- och begränsningsåtgärder har uppdaterats och förtydligats. Personalen ska utbildas i rutinen om vad som gäller vid skydds- och begränsningsåtgärder och personalen har fått skriftlig information där det förtydligats att allt som gör att den boende inte kan röra sig fritt måste finnas ordination på.
Enhetschefen på boendet har även pratat med samtlig personal på avdelningen och betonat vikten av att följa rutiner.